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Por Liz Hunter, editora sénior
Enfoques para la detección y el tratamiento de las degeneraciones retinianas.
La literatura científica ha demostrado la relación entre la miopía y las degeneraciones en la retina periférica, incluyendo la degeneración en rejilla, la degeneración en forma de caracol, los desgarros/agujeros retinianos, etc.1 Las personas miopes también son más propensas a sufrir un desprendimiento vítreo posterior, y a una edad más temprana.2 La cirugía refractiva con láser, como el LASIK, puede poner a esta población de pacientes en riesgo de sufrir cambios en el vítreo, la retina y la mácula, incluso en el LASIK con femtosegundo,1 y aunque la mayoría de los cirujanos refractivos coinciden en que un examen de retina con dilatación es una parte integral del cribado previo a la intervención, no existe una norma en cuanto al cribado y la profilaxis de las degeneraciones retinianas.
Aquí, los cirujanos refractivos comparten su experiencia personal y cómo abordarían estos casos.
Exploración inicial y detección de señales de alarma en la retina
Un examen oftalmológico completo es fundamental para evaluar a cualquier candidato a cirugía refractiva. Según el Dr. Kevin M. Miller, titular de la cátedra Kolokotrones de Oftalmología en el Instituto Oftalmológico Stein de UCLA, es crucial prestar especial atención a la refracción. “No se puede realizar una cirugía refractiva sin una refracción precisa y confiable; eso es, en realidad, lo más importante que hacemos”, señala el especialista.
La Dra. Amy Lin, profesora asociada del Moran Eye Center de la Universidad de Utah, explica que también realiza una evaluación exhaustiva que incluye examen con lámpara de hendidura, topografía corneal y análisis con Pentacam. “Si considero que el paciente es un posible candidato para cirugía refractiva, siempre programo una segunda visita de evaluación”, comenta. “En esa consulta repetimos la revisión de la agudeza visual, realizamos nuevamente la refracción, dilatamos los ojos, llevamos a cabo una refracción ciclopléjica y completamos un examen ocular detallado con dilatación”.
Aunque existen tecnologías avanzadas como la fotografía de fondo de ojo de campo ultra amplio y la tomografía de coherencia óptica (OCT), su uso no siempre es imprescindible en la evaluación de candidatos refractivos de rutina.
“En el examen de retina, utilizamos una lente indirecta de 20 dioptrías para evaluar cuidadosamente la periferia retiniana”, explica el Dr. Miller. “Si el paciente presenta una buena refracción, es decir, logra una agudeza visual de 20/20 o incluso 20/15 con gafas o lentes de contacto, y obtenemos una refracción confiable, no es necesario realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT) macular para detectar alteraciones sutiles. Incluso si se detectara alguna anomalía, generalmente no modificaría nuestra decisión de proceder con la cirugía refractiva. Por eso, no tiene sentido realizar pruebas adicionales si es poco probable que cambien nuestro enfoque quirúrgico”.
El Dr. Miller señala que, durante la evaluación de la retina periférica, presta especial atención a la presencia de degeneración reticular, una alteración que, según comenta, es relativamente común. “Cuando identificamos este tipo de degeneración, no nos sorprende demasiado, ya que es algo que prácticamente anticipamos encontrar”, afirma.
“La mayoría de los pacientes que atendemos para cirugía refractiva son miopes, y aquellos con miopía moderada o alta presentan un mayor riesgo de desarrollar degeneración reticular en la retina, así como agujeros, desgarros o incluso desprendimientos retinianos”, explica la Dr. Lin.
La verdadera preocupación, señala el Dr. Miller, surge cuando se detectan desgarros o agujeros retinianos, ya que estos sí ameritan una derivación inmediata a un especialista en retina.
“En al menos una ocasión, detecté un desprendimiento de retina en un paciente completamente asintomático”, recuerda la Dr. Lin. “Lo descubrí durante su examen ocular con dilatación de pupila e inmediatamente lo envié a uno de mis colegas especialistas en retina para que lo tratara antes de proceder a la cirugía refractiva”.
“Además, incluso en ausencia de agujeros o desgarros, considero fundamental identificar la degeneración reticular antes de realizar una cirugía refractiva”, añade la Dr. Lin. “Siempre informo al paciente que esta condición implica un mayor riesgo de desprendimiento de retina, independientemente de que se someta o no al procedimiento. De este modo, si llegara a presentarse un evento retiniano, como un desgarro o desprendimiento posterior a la cirugía, el paciente entiende que no está relacionado directamente con la intervención, ya que se trata de un riesgo preexistente del cual hablamos claramente desde el inicio”.
Existen otros hallazgos oculares benignos, como el nevus coroideo, que no representan una contraindicación para la cirugía refractiva, aclara la Dr. Lin. “Le informo al paciente que presenta una peca en la retina, pero que no tiene implicaciones clínicas relevantes”, explica. “Menciono este hallazgo para que, en caso de que otro oftalmólogo lo observe en un examen futuro con dilatación pupilar, el paciente pueda referir que ya había sido identificado y documentado previamente”.
Figura 1. Pautas para tener en cuenta para evaluar la retina antes de la cirugía refractiva.(1)
¿Qué ocurre después?
El especialista en retina determinará si es necesario un tratamiento; la recomendación suele ser la fotocoagulación profiláctica con láser.(3) Después del láser, suele haber un intervalo mínimo de siete días antes de realizar la cirugía refractiva.(1)
En el caso del paciente con desprendimiento de retina asintomático, el Dr. Lin decidió derivarlo a un especialista en retina y posponer la cirugía refractiva. “Permito que el especialista evalúe si la retina está lo suficientemente estable para proceder con el procedimiento”, explica. “Procuro que el paciente sea atendido por el retinólogo a la mayor brevedad posible y, mientras espera la cita, le recomiendo que nos contacte inmediatamente ante la aparición de síntomas como destellos, condensaciones vítreas o visión en cortina, para poder agilizar su derivación y garantizar una atención oportuna”.
Después de la cirugía refractiva, el Dr. Lin comenta que, en general, no suele realizar una nueva dilatación ocular ante quejas del paciente. “No obstante, si el paciente presenta destellos, visión de cortina o cualquier molestia debe acudir a la clínica lo antes posible”, explica. “En caso de sospecha de desgarro o desprendimiento de retina, se realizará la derivación inmediata a un especialista en retina”.
El desprendimiento vítreo posterior tras LASIK se ha documentado ya a los dos días postoperatorios en el 16% de los casos y hasta en el 85% en el plazo de un mes.4,5 Algunas publicaciones sugieren que el seguimiento a largo plazo puede estar justificado en pacientes miopes debido a su riesgo de complicaciones maculares con el paso del tiempo.(1)
Los doctores Lin y Miller declaran no tener conflictos de interés relevantes.
Bibliografía:
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